cancer du sein et fertilité

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes de moins de 40 ans donc en âge de procréer. Si lors d’un cancer des testicules ou d’un cancer des ovaires ou de l’utérus , on pense systématiquement à la baisse de la fertilité, rien n’est proposé lors d’un cancer du sein, afin de préserver la fonction ovarienne. Or les traitements comme la chimiothérapie peuvent induire une aménhorrée (absence de règles) transitoire ou définitive ou pire une ménopause précoce irréversible. L’hormonothérapie proposée pour les femmes non ménopausées est le tamoxifène qui n’est pas reconnu responsable d’infertilité. Il est habituellement prescrit pour 5 ans sous contraceptif et recule donc d’autant l’éventualité d’une grossesse, ce qui pose évidemment problème pour les femmes proches de la quarantaine. Après traitements on compte entre 5 et 28% de grossesses spontanées , c’est dire comme le risque est important et le problème majeur.

Aujourd’hui, en cas de fonction ovarienne perturbée on propose quelques solutions :

  • le recours au don d’ovocytes – mais la legislation en France rend cette technique extrêmement difficile à réaliser car le don est gratuit et très peu de femmes acceptent d’être donneuses.
  • l’accueil d’embryon surnuméraire d’un couple ayant effectué une FIV (Fécondation in Vitro)- solution qui en France, s’adresse à des couples qui sont confrontés à une double stérilité (masculine/féminine)
  • l’adoption

Mais ces trois possibilités sont envisageables si la femme a un conjoint ! Et en tout état de cause sont-elles réellement acceptables?

Pourtant les solutions en amont existent :

  • La congélation d’embryon, d’une part : après stimulation ovarienne avant la chimiothérapie, les ovocytes prélevés sont mis en présence des spermatozoïdes du conjoint. Après FIV les embryons sont congelés pour une réimplantation ultérieure. Si cette solution nécessite encore un conjoint, elle pose surtout un problème d’ordre médical important. En effet, l’impact de la stimulation ovarienne sur le risque de récidive n’est pas connu à ce jour. Cette technique donne 20 à 30% de réussite.
  • La congélation d’ovocytes : après stimulation ovarienne encore, on congèle cette fois les ovocytes obtenus (comme les spermatozoïdes chez les hommes). Si le problème du risque de récidive persiste, une femme célibataire peut aisément recourir à cette solution. Mais le taux de succès dans ce cas est très faible (de l’ordre de 3%) en raison de problèmes techniques dus à la congélation/décongélation.
  • La cryoconservation ovarienne : avant les traitements, un ovaire est prélevé en totalité ou partiellement par coelioscopie puis congelé.A distance des soins, l’ovaire ou son fragment sera réimplanté soit dans le pelvis, soit dans l’avant bras ! Un ovocyte pourra croitre spontanément ou après stimulation. Après FIV, l’embryon sera réimplanté dans l’utérus. Mais cette technique est au stade expérimental et seules deux grossesses ont été comptabilisées à ce jour. D’autre part cette solution comporte un risque de réintroduction de cellules malignes (métastases ovariennes) non négligeable (particulièrement pour les cancers du sein stade IV et les cancers lobulaires infiltrants). Enfin, proposer une ovariectomie même partielle chez une patiente pour laquelle le traitement ne serait pas infertilisant (le risque de stérilité variant d’une femme à l’autre) est déontologiquement peu acceptable.
  • la dernière solution serait bien sur, de proposer une hormonothérapie moins infertilisante en lieu et place de la chimiothérapie adjuvante généralement prescrite chez la femme jeune.

Il est donc très clair que le problème existe et qu’il ne doit pas être minimisé par le corps médical. Il est, à mon avis, extrêmement important de parler de ce risque non négligeable aux patientes afin qu’elles puissent envisager une solution, même si ce qui nous est proposé, à ce jour, n’est pas idéal loin s’en faut.

Sources : documents.irevues.inist.fr/réalités en gynecologie obstétrique : la fertilité après un cancer du sein par C.Poirot M.Prades G.Lefebvre